Dimensões da nova RN 277: Experiência do Beneficiário

Publicado em 10 de julho de 2019, por Roberta de Oliveira

Médico mostrando algo a paciente, mostrando a experiência do beneficiário

A dimensão 4 do Novo Programa de Acreditação tem como objetivo avaliar a relação entre a Operadora e seus beneficiários, assim como a interação da Operadora com a sociedade, incluindo os potenciais clientes.

Sendo assim, a Operadora deverá avaliar os resultados da percepção do beneficiário em relação a experiência dele na utilização de qualquer serviço. Isso, é claro, levando em conta, sempre, às suas necessidades e expectativas.

A experiência do beneficiário tem sido um tema em alta nos últimos anos, justamente pelo foco que qualquer empresa precisa dar no feedback dos seus clientes perante toda e qualquer interação realizada. Isto pode ser para um atendimento presencial na própria Operadora, um atendimento realizado na rede prestadora, um acesso ao site, uma ligação telefônica para esclarecimento de dúvidas, e assim por diante.

Neste artigo, falarei sobre os requisitos e principais itens avaliativos da nova dimensão 4 do Programa de Acreditação de Operadoras da ANS. Como você aqui é meu cliente, espero profundamente atender a sua expectativa com a leitura deste e outros artigos! 😉

Experiência do Beneficiário: 4ª dimensão da Nova RN 277

Antes de começar, gostaria de lhe fazer algumas perguntas:

  • Qual é o grande motivo da existência de uma Operadora de Planos de Saúde?
  • Para quem são direcionados os serviços de uma Operadora de Planos de Saúde?
  • Quem garante a sobrevivência e sustentabilidade econômico-financeira de uma Operadora de Planos de Saúde?

Bom, são perguntas que servem para nossa reflexão, e falaremos sobre elas mais adiante… Agora, focando mais no assunto,  Dimensão 4 contempla os seguintes requisitos:

4.1. Disponibilização de informações ao beneficiário

Este requisito preconiza que a Operadora disponibilize informações de fácil acesso aos seus beneficiários, assim como para a sociedade e potenciais clientes. O principal canal utilizado, neste caso, é o Portal Corporativo e ele deve estar em linguagem amigável, ou seja, compreensível para qualquer pessoa.

Sempre que eu penso em linguagem amigável eu lembro de uma frase que frequentemente uso nas auditorias: “Me explique como você faz isso da mesma forma que você explicaria para uma criança de 5 anos”. Assim fica bem fácil de entender!

O Portal da Operadora precisa ser uma grande fonte de informações para os beneficiários e público em geral, pois é imprescindível que ele apresente itens básicos como:

  • Tipos de planos disponíveis e comercializados por região de atuação da Operadora;
  • Informações sobre carências, reajustes, cobertura assistencial, mecanismos de regulação, entre outros;
  • Canais de vendas online e presencial.

Duas questões novas surgiram como itens avaliativos deste requisito 4.1.. Uma delas é a divulgação do IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) da Operadora, apresentando o resultado geral e das suas dimensões. E a outra, um tanto quanto polêmica, é a divulgação do histórico do percentual de reajuste aplicado no último ano, por plano de saúde.

A ANS considera que estas informações, quando divulgadas, trazem transparência e poder de escolha para os beneficiários e público em geral. Fazendo com que eles entendam as regras do jogo, ou seja, as regras de contratação de um plano de saúde.

4.2. Canais de Comunicação com o Beneficiário – resposta às demandas

Este requisito contempla as respostas às demandas dos beneficiários, oriundas de qualquer canal de atendimento. Podemos considerar aqui: 0800, atendimento presencial, chat, fale conosco, redes sociais, e outros que possam surgir.

Outras questões consideradas aqui são:

  • Canal de ouvidoria devidamente cadastrado na ANS;
  • Atendimento telefônico disponível 24 horas por dia em 7 dias da semana, incluindo chamadas de longa distância;
  • Justificativa documentada para os casos de não autorização de eventos eletivos, em até 24 horas após a solicitação.

Um item extremamente relevante, e que pertence a este requisito, é o Programa de Retenção de Beneficiários. Quero que você entenda a magnitude disso…

Um Programa de Retenção não atua somente quando o beneficiário sinaliza que quer se desvincular da Operadora. Sim, ele deve ser proativo e preventivo, principalmente. Deve contemplar ações de análise e acompanhamento dos beneficiários, sejam estes pessoas físicas ou jurídicas, de forma a preservá-los na sua carteira de clientes.

Sabemos que a manutenção de clientes é um grande desafio neste mercado tão competitivo. Mas deve ser uma estratégia de atuação da Operadora, pois no longo prazo, certamente será mais lucrativo do que a conquista de novos clientes.

Um parêntese: sempre que falamos em programa, ao longo de toda a resolução, nos referimos a ações sincronizadas que visam o alcance de uma diretriz estabelecida pela Operadora. E ainda, que precisam ser medidas. Como estamos falando sobre o Programa de Retenção, é importante que as ações deste programa estejam direcionadas para o alcance de uma diretriz da Operadora e que sejam medidas, para a verificação do alcance desta efetividade.

4.3. Canais de Comunicação com o Beneficiário – disponibilização de informações essenciais

As Operadoras precisam demonstrar proatividade na disponibilização de informações relevantes aos beneficiários, em prol da satisfação deles.

Cabe a Operadora disponibilizar:

  • Área restrita com acesso a deficientes visuais;
  • Informações atualizadas no Portal e em demais canais de comunicação;
  • Informações sobre a substituição ou exclusão de prestadores, e rede substituta, com pelo menos 30 dias de antecedência e permanecendo por, no mínimo, até 180 dias;
  • Informações sobre a qualificação da rede prestadora, com a divulgação dos atributos de qualidade previstos no QUALISS (RN 405), por meio de qualquer canal de comunicação;

Além disso, ter todas as iniciativas de comunicação da Operadora alinhadas e integradas requer que as pessoas que realizam os atendimentos estejam capacitadas. Ou seja, se a operadora quiser ter beneficiários satisfeitos com as informações fornecidas, deverá investir fortemente na preparação dos seus atendentes.

4.4. Pesquisa de Satisfação de Beneficiários

A Pesquisa é o grande termômetro da Operadora, pois mede a satisfação dos beneficiários em relação a todas as interações realizadas durante determinado período. Ou seja, reflete a satisfação do beneficiário frente a experiência obtida com cada serviço.

Tudo o que falamos acima, nos requisitos 4.1 a 4.3, é importante que seja medido na pesquisa. E ainda, outras ações relevantes para a gestão da sua Operadora, que reflitam a satisfação com as necessidades e expectativas dos beneficiários.

Você já deve ter percebido que os itens relacionados a pesquisa da ANS, que pontua no IDSS, estão como itens de excelência no Programa de Acreditação. Esta é uma forma de reconhecer o esforço das Operadoras que aplicaram a pesquisa seguindo a metodologia do Documento Técnico para a Realização da Pesquisa.

E, por fim, todo o resultado o resultado da experiência do beneficiário deve gerar um plano de ação, com vistas e melhoria da Operadora.

O Programa de Acreditação como um grande PDCA que foca na experiência do beneficiário

O PDCA (ciclo da melhoria contínua), que você já deve estar careca de saber e de tanto ouvir falar, é o fundamento de qualquer programa de qualidade. Pois nos leva a pensar nos refinamentos que devemos realizar para aprimorar nossos processos.

Quando eu vejo este novo modelo do Programa de Acreditação, eu penso num grande ciclo de melhoria contínua.

A alta direção, considerando aspectos relevantes e de cenário, configura sua estrutura de Governança e direciona suas estratégias, prevendo riscos.

Estas estratégias dão direcionamento para as demais dimensões como Rede Prestadora e Gestão da Saúde, que por fim, tem impacto direto nos beneficiários e nas suas necessidades.

E tudo isto, sempre alicerçado em muita informação, análise de cenários, ambiente interno e externo, regulação, controles, registros e análises.

Então, essa grande roda precisa girar para funcionar, é como se fosse uma grande engrenagem.

Fechado esse ciclo, tudo recomeça. Deixando um legado de melhoria contínua e retroalimentação do sistema. A sua Operadora aprende quando fecha estes ciclos de melhoria contínua.

E quem retroalimenta a sua Operadora? O cliente, sempre o cliente! Tendo razão ou não, é sempre o cliente! (Aqui no texto, denominado como beneficiário)

E agora eu lhe pergunto: Como você responderia as 3 perguntas que fiz lá no início do artigo? A resposta para todas não é, justamente, o cliente?

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