No meu artigo sobre a Dimensão 1 do Programa de Acreditação, falei sobre a importância de termos uma visão do todo, ou seja, de toda a dimensão, para somente após “arregaçarmos as mangas” e iniciarmos o planejamento e implementação das práticas.
Mas percebi que me equivoquei quando falei apenas sobre a Dimensão 1! Na verdade, precisamos ter uma visão clara de todo o Programa para planejarmos nossas ações e irmos rumo a tão sonhada Acreditação, que é a consequência de um trabalho desempenhado com qualidade.
Neste artigo, daremos sequencia às novidades do Programa de Acreditação de Operadoras (antiga RN 277), e falaremos sobre as principais mudanças da nova Dimensão 3: Gestão em Saúde.
Gestão em Saúde: 3ª dimensão da Nova RN 277
De acordo com a consulta pública 71, a nova Dimensão 3 do Programa de Acreditação de Operadoras abordará a Gestão em Saúde.
Essa dimensão tem como grande objetivo avaliar a gestão do cuidado pelas Operadoras de Planos de Saúde e incentivar a implantação de uma estratégia voltada para organização e coordenação das redes de atenção, com foco na Atenção Primária à Saúde.
A Dimensão 3 apresenta os seguintes requisitos:
3.1 Política da Qualidade e Segurança do Paciente
Este requisito orienta as Operadoras a incentivarem sua rede prestadora a implantar uma Política de Segurança do Paciente. A política deve refletir os protocolos e diretrizes clínicas adotadas pelos prestadores de serviço, bem como a forma de monitorar os resultados por meio de indicadores. Aborda também o estabelecimento da prática de notificação de eventos adversos pela rede prestadora. Ainda, orienta que estes itens sejam formalizados em contrato.
Não é uma tarefa fácil estimular a rede prestadora a buscar qualificação, e principalmente a orientar suas atividades com foco na qualidade e segurança. Se você me permite dar uma dica, eu diria: procure orientar a rede prestadora a conhecer as 6 metas internacionais de segurança da OMS – Organização Mundial de Saúde, e identificar qual ou quais dessas podem ser aplicadas a cada tipo de prestador, para que, assim, sejam transformadas em protocolos e diretrizes clínicos.
3.2. Coordenação e Integração do Cuidado
Na minha opinião, este é um dos requisitos mais complicados da nova resolução. Pois ele orienta as Operadoras a buscarem a coordenação do cuidado por meio das redes de atenção à saúde (atenção primária, especializada e urgência e emergência), adotando mecanismos de referência e contrarreferência. Ou seja, a Operadora precisa implantar uma forma de monitorar a referência dos beneficiários (encaminhamento) para a rede de maior complexidade (atenção especializada e urgência e emergência), e a contrarreferência (retorno deles) para a rede de menor complexidade (atenção primária).
Este requisito também orienta as Operadoras a monitorarem os seus pacientes crônicos após ida a emergência e o estabelece critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos.
Vejam que, neste requisito, estamos falando de uma melhor organização das redes de atenção para suprir as necessidades, principalmente, dos pacientes crônicos.
Agora, eu pergunto: onde estão os pacientes crônicos da sua Operadora? Eles estão sendo gerenciados pela Medicina Preventiva?
Vamos ver o próximo requisito, pois ficará mais fácil o entendimento…
3.3. Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde
Este requisito trouxe muitos itens da Dimensão 5 da RN 277/2011, porém, refinados e melhor organizados. Mas, em resumo, podemos dizer que todo o requisito busca orientar sobre a gestão do cuidado dos pacientes crônicos da Operadora.
Uma característica importante é que os perfis de pacientes crônicos ou as linhas de cuidado adotadas devem estar alinhados ao perfil epidemiológico e demográfico da Operadora. Desta forma, cada Operadora irá definir o seu público-alvo a ser gerenciado.
Esse requisito é complementar ao 3.2, pois a partir do momento em que nós temos uma estrutura para a coordenação do cuidado na Operadora, o desenvolvimento da gestão do cuidado acontece de forma orientada e organizada, com equipe qualificada e alicerçado nos melhores protocolos clínicos das especialidades.
Vejam que, apesar de estarmos falando sobre pacientes crônicos, o requisito estimula as Operadoras a focarem na Atenção Primária, como o primeiro acesso dos pacientes. Neste requisito, estão presentes os principais pilares da Atenção Primária: primeiro contato/acesso; longitudinalidade; integralidade da atenção; coordenação do cuidado.
Sugiro que você dê uma espiada no requisito 2.2 do novo Programa de Acreditação, pois irá complementar o seu entendimento acerca do que estamos falando aqui. Esse requisito fala sobre equipe e estrutura com base em Atenção Primária.
3.4 Assistência Farmacêutica
O requisito que fala de assistência farmacêutica também é uma novidade. Na RN 277/2011 temos apenas o item 6.2.8 que aborda o tema, mas de maneira um pouco ampla.
Na nova versão, as Operadoras são direcionadas a formalizarem as orientações para uso racional de medicamentos aos seus beneficiários, principalmente aqueles medicamentos de cobertura obrigatória, como é o caso dos quimioterápicos de via oral.
Outra novidade é o fornecimento de descontos em farmácia, e cobertura parcial ou total de medicamentos, principalmente para os pacientes crônicos (presentes nos requisitos 3.2 e 3.3), com o objetivo de garantir a continuidade do cuidado.
3.5 Modelos de Remuneração Baseados em Valor
Este sim é um assunto muito discutido pelas Operadoras, mas ainda pouco operacionalizado devido sua dificuldade de implantação.
Este requisito traz a importância de discutirmos novos modelos de remuneração, que devem ser associados ao modelo atual fee-for-services (pagamento por produção), conforme a efetividade e a resolutividade dos atendimentos realizados pela rede prestadora aos beneficiários da Operadora.
Você lembra que no requisito 3.1 falamos de protocolos e diretrizes clínicas? E que no 3.2 falamos de coordenação do cuidado?
Se você já deu uma olhada em toda a consulta pública 71, lembrará também dos itens da Dimensão 2 que falam sobre critérios qualitativos para conformação da rede (atributos QUALISS) e do item sobre auditoria concorrente, com vistas para aferir a qualidade e os critérios prestados pela rede. Todos estes são itens avaliativos que falam sobre qualidade, e que buscam a efetividade na prestação de serviços da rede (própria, direta ou indireta).
Os modelos de remuneração, como o próprio nome diz, são formas de remunerar os prestadores pelos bons resultados alcançados, ou seja, pelo valor agregado aos clientes. Caberá a Operadora identificar os melhores modelos de remuneração e incentivo aos prestadores. Estes modelos tendem a ser diferentes conforme o tipo de prestador.
Em um momento em que se incentiva tanto a Atenção Primária e a reorganização das redes de atenção à saúde, com vistas a diminuir os gastos descontrolados das Operadoras, não podemos pensar na implantação destas iniciativas sem pensarmos na adoção de novos modelos de remuneração.
A gestão é um caminho sem volta!
A sustentabilidade e a permanência das Operadoras de Planos de Saúde no mercado só acontecerão para aquelas que, de fato, gerenciarem muito bem seus recursos financeiros e os gastos em saúde. E ainda entregarem um serviço de excelência e seguro!
A Dimensão 3 tem papel fundamental para apoiar as Operadoras neste gerenciamento, focando naqueles pacientes classificados como “maiores gastadores”: os pacientes crônicos.
Nos últimos 3 anos, durante avaliações em Operadoras pela RN 277, presenciei resultados fantásticos em termos de redução de custos dos seus pacientes crônicos, chegando a ordem de 48% de redução (comparando os gastos em saúde 1 ano antes do paciente ser gerenciado e 1 ano depois).
Dito tudo isso, pergunto a você novamente: onde estão os pacientes crônicos da sua Operadora?
