Há 25 anos, a National Academy of Medicine (NAM) lançou o relatório “Errar É Humano”, que se tornou uma referência na busca pela Excelência na Saúde. Abordando desafios e impulsionando mudanças, este documento continua influenciando ações para fortalecer a Qualidade nesta área.
Neste artigo, vamos explorar alguns dos insights que o relatório fornece e refletir sobre seu impacto duradouro na qualidade da assistência à saúde.
Como surgiu o Relatório Errar É Humano?
O relatório “Errar É Humano” foi produzido pela National Academy of Medicine (NAM), importante instituição científica dos Estados Unidos. O título completo do documento é “Errar É Humano: Construindo Um Sistema de Saúde Mais Seguro”.
Lançado em novembro de 1999, o relatório busca trazer luz sobre um tema de grande relevância: os erros médicos e a segurança do paciente. Trazendo um importante alerta à sociedade, o material também estimulou mudanças profundas.
Antes de sua publicação, o cenário da assistência à saúde encarava parte dos erros como inevitáveis. Uma visão que minava a confiança dos pacientes e profissionais, comprometendo a segurança do sistema como um todo.
No entanto, o relatório aponta para uma nova perspectiva, na qual a prevenção de erros e a promoção da segurança do paciente seriam prioridades inegociáveis.
Em seu prefácio, o relatório destaca parte de seu propósito. “Erros podem ser evitados projetando-se sistemas que tornem difícil para as pessoas fazerem a coisa errada e fácil para as pessoas fazerem a coisa certa”, diz o texto.
Em outro trecho do prefácio, o relatório apresenta de forma prática seu objetivo.
“Em algum momento de nossas vidas, cada um de nós provavelmente será um paciente do sistema de saúde. Espera-se que este relatório possa servir como um apelo à ação que irá iluminar um problema ao qual todos somos vulneráveis”, declara.
Desde então, o impacto do relatório permeia diversas camadas da prática médica e da gestão da saúde. Nas últimas décadas, suas recomendações têm orientado políticas, moldado protocolos de segurança e inspirado a cultura do aprendizado e melhoria contínua.
Qual é a importância deste relatório para a Saúde?
O documento apresentado pela National Academy of Medicine (NAM) representa um marco importante para a Saúde. Sua importância é evidente, desde a mudança de paradigma na abordagem dos erros médicos até a promoção de uma cultura de segurança do paciente.
Ao longo dos anos, o relatório “Errar É Humano” tem sido uma força motriz por trás de reformas significativas e da busca contínua pela excelência na assistência à saúde.
Na época em que foi lançado, o documento apresentou uma estimativa de quantas mortes eram causadas por conta de erros médicos, nos Estados Unidos. O relatório fez um levantamento com base em diferentes estudos e calcula que, no país, entre 44.000 e 98.000 americanos eram vítimas de erros médicos.
Dessa forma, o material forneceu uma base sólida para a conscientização e ação, estimulando o diálogo sobre a qualidade e segurança na assistência à saúde. Além disso, o relatório serviu como um catalisador para mudanças sistêmicas e institucionais. Suas recomendações reforçaram a importância de uma cultura de segurança, investimento em tecnologia e ênfase na prevenção de erros.
A relevância do relatório também se amplia ao encorajar uma abordagem proativa para a gestão de riscos e a busca pela melhoria contínua. Isso não apenas fortalece a segurança do paciente, mas também promove uma cultura de aprendizado e inovação dentro das organizações de saúde.
Ao abordar abertamente os desafios e falhas do sistema, o relatório “Errar É Humano” demonstra um compromisso genuíno com a transparência. Dessa forma, a relação entre pacientes e profissionais de saúde pode ser aprimorada, estimulando a colaboração e a confiança, na busca por melhores resultados de saúde.
Ouça o Qualicast #54, em que recebemos Ana Giovanoni para falar sobre segurança do paciente. Clique no play abaixo e confira o episódio na íntegra.
5 insights que o relatório Errar É Humano apresenta
O relatório “Errar É Humano” apresenta diversos insights que apontam para soluções e abordagens inovadoras para melhorar a qualidade e segurança do cuidado médico.
Neste artigo, vamos explorar cinco destes insights. Cada um oferecendo uma perspectiva valiosa sobre como podemos avançar em direção a um sistema de saúde mais seguro, eficaz e centrado no paciente.
1. Vulnerabilidade do Sistema de Saúde
O relatório destaca a vulnerabilidade intrínseca do sistema de saúde a erros e eventos adversos. Essa visão crítica lança luz sobre a necessidade de abordagens proativas para identificar e mitigar potenciais riscos.
Apesar dos esforços dos profissionais de saúde, sistemas complexos estão sujeitos a falhas que podem resultar em consequências graves. Reconhecer e confrontar essa vulnerabilidade é o primeiro passo para aprimorar a segurança do paciente e a qualidade da assistência à saúde.
O relatório ressalta a importância de abordagens proativas para identificar e mitigar potenciais riscos, em vez de apenas reagir a eventos adversos após sua ocorrência.
2. Ênfase na Cultura de Segurança
Uma relevante conclusão é a importância de cultivar uma cultura de segurança no ambiente de cuidados de saúde. Reconhecer erros como oportunidades de aprendizado e promover uma comunicação aberta são elementos relevantes para construir essa cultura.
A criação de uma cultura de segurança pode ajudar a reduzir o número de erros médicos ao identificar e corrigir falhas sistêmicas, um dos focos do relatório.
A cultura de segurança também pode ajudar a melhorar a qualidade da assistência prestada aos pacientes. Isso é possível ao garantir que os profissionais de saúde tenham as ferramentas e os conhecimentos necessários para fornecer um serviço em saúde de excelência.
Além disso, ao saberem que profissionais de saúde estão comprometidos com a segurança, pacientes podem se sentir mais confiantes ao serem atendidos.
A criação de uma cultura de segurança é um processo contínuo que exige o compromisso de todos os envolvidos na área da saúde. Ao estabelecer ações para promover e fortalecer esta cultura, é possível construir um sistema de saúde mais seguro e eficiente.
3. Impacto dos erros na Segurança do Paciente
O relatório ressalta o impacto significativo dos erros na segurança do paciente. Essa compreensão impulsionou esforços para implementar práticas e protocolos que reduzem a incidência de eventos adversos e garantem cuidados mais seguros.
Como falamos anteriormente, a estimativa apresentada pelo relatório é que entre 44.000 e 98.000 mortes eram causadas por erros médicos, todos os anos, nos EUA.
Trata-se de um problema sério que exige atenção constante. A compreensão do impacto dos erros e a implementação de práticas para reduzi-los são medidas essenciais para construir um sistema de saúde mais seguro para todos.
Além disso, o relatório destaca a importância de um sistema para reportar erros. Esses sistemas fornecem uma maneira estruturada de relatar e analisar eventos adversos, permitindo a identificação de padrões e a implementação de melhorias.
No capítulo dedicado a tratar sobre o sistema proposta, o relatório diz o seguinte: “Uma maneira de aprender com os erros é estabelecer um sistema de relatórios”.
Ou seja, além de indicar a responsabilidade do profissional, as notificações também “podem fornecer informações que levem a uma maior segurança”. Dessa forma, em um ambiente tão complexo, a organização das informações também é fundamental para garantir a qualidade na área da saúde.
4. Envolvimento ativo dos profissionais de Saúde
A participação ativa dos profissionais de saúde na identificação e prevenção de erros é enfatizada como um fator relevante. Isso destaca a responsabilidade compartilhada de todos os envolvidos na prestação de cuidados para promover a segurança do paciente.
A segurança do paciente não é responsabilidade exclusiva de um único profissional ou equipe. Mas sim de todos os envolvidos, desde médicos e enfermeiros até técnicos de saúde e administrativos.
Cada indivíduo tem um papel importante a desempenhar na identificação de riscos, na comunicação eficaz e na implementação de medidas para prevenir erros.
Através da participação ativa, da comunicação eficaz e da responsabilidade compartilhada, podemos garantir que os pacientes recebam o melhor cuidado possível.
5. Importância da aprendizagem contínua
O relatório “Errar é Humano” enfatiza a necessidade de uma abordagem contínua de aprendizado na área da saúde.
A identificação e análise de erros não devem ser vistas como eventos isolados, mas como catalisadores para melhoria contínua nos processos, práticas e protocolos.
A cultura de aprendizado contribui para que mesmo as falhas sejam encaradas como oportunidades de aprendizado e não como erros individuais.
Ainda em suas páginas iniciais, o relatório cita alguns fatores que podem auxiliar em mudanças que melhorem a segurança do paciente. Entre os elementos listados, estão a liderança e “uma cultura organizacional que incentiva o reconhecimento e a aprendizagem com os erros”.
A aprendizagem contínua é fundamental para garantir a segurança do paciente e a qualidade da assistência prestada.
Para construir um sistema de saúde mais seguro e eficiente para todos, é fundamental fortalecer uma cultura de aprendizado. Uma cultura que incentive a análise e a implementação de medidas de melhoria.
Um legado de aprendizado
Vinte e cinco anos após a publicação de “Errar é Humano”, o relatório continua a ser um guia fundamental na busca por um sistema de saúde mais seguro para todos.
Os insights do relatório servem como um lembrete da importância
As conclusões do relatório, destacadas neste artigo, servem como um lembrete constante da importância de uma cultura de segurança e aprendizado. Além disso, fica clara a relevância do envolvimento dos profissionais da saúde na identificação de erros, além de práticas de prevenção.
A jornada pela segurança do paciente é contínua e exige um compromisso constante de todos os envolvidos.
Através da reflexão, ação proativa e implementação de medidas eficazes, podemos contribuir para uma qualidade pautada pela segurança e bem-estar dos pacientes.
Ao trabalharmos juntos, continuamos construindo um cenário mais seguro, eficiente e humano para todos. Assim, como o proposto pelo relatório que está completando 25 anos.
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Fonte: 7º Manual para Acreditação do Sistema de Gestão da Qualidade de Laboratórios Clínicos
