O Protocolo de Londres: sistematizando a investigação de incidentes clínicos

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Uma alternativa para avaliar melhor os incidentes e o histórico de ocorrência deles em estabelecimentos de saúde, é utilizar Ferramentas da Qualidade. Uma ferramenta muito utilizada para investigação de incidentes clínicos é o Protocolo de Londres (versão atualizada do original “Protocolo para a Investigação e Análise de Incidentes Clínicos”).

Esse protocolo além de facilitar, assegura profundamente a investigação e análise atenta sobre os incidentes clínicos. Com ela, é possível ir além do sentimento de culpa e incitar a reflexão dos profissionais envolvidos na análise.

Porque utilizar o Protocolo de Londres

Ferramentas  da qualidade servem para avaliar causas de incidentes/eventos adversos que ocorrem nos serviços de saúde. Por meio dela, equipes multidisciplinares podem identificar os motivos que causaram  falhas nos processos e que geraram  eventos adversos.

Para isso, a ferramenta estimula a reflexão; o uso do Brainstorming; a investigação profunda sobre os incidentes e a criação de um sistema de gestão de riscos.

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As etapas do Protocolo de Londres

Para que seja possível assegurar a investigação e análise profunda dos fatos que compõem o incidente clínico, é importante organizar as etapas de aplicação da ferramenta, preferencialmente em conjunto com a equipe multidisciplinar.

As etapas de análise e investigação sugeridas pelo protocolo, em ordem sequencial, são:

  1. Decisão de investigar o incidente;
  2. Selecionar o Time de Investigação;
  3. Coletar e organizar os dados;
  4. Estabelecer a cronologia;
  5. Identificar os problemas;
  6. Identificar os fatores contribuintes;
  7. Fazer recomendações e desenvolver um plano de ação.

Vantagens do uso do protocolo de Londres

Os profissionais da área da saúde estão sempre em busca de ferramentas que atendam às necessidades essenciais da gestão e assim, ajudem a garantir a segurança do paciente.

O uso do protocolo de Londres para análise de incidentes clínicos oferece à equipe uma metodologia estruturada que possibilita muitas e vantagens detalhadas a seguir: 

Ir além da falha

Estimula  a avaliação aprofundada do fluxo do processo que gerou a falha, ou seja, instiga as pessoas a pensarem sobre a sequência de atividades realizadas com o cliente e que possam ter contribuído para a falha.

Na análise retroativa de cada etapa, identificamos situações que possivelmente contribuíram  para o incidente, facilitando a identificação inicial da falha.

Sistematização da investigação

A base para uma investigação de sucesso é um  processo estruturado de forma contínua. Para isso, é importante definir um método para que o método seja bem sucedido. Por exemplo, utilizar a ferramenta dos 5 Porquês em meio às etapas do protocolo, para aprofundar e facilitar a investigação, da causa raiz. 

Estímulo à mudança

Buscar culpados além de ter baixa aceitação pelos colaboradores, não resolve problemas.Uma abordagem educativa focada em soluções funciona melhor que culpar pessoas.

Grande parte  das falhas ocorrem nos processos,  e a abertura para encontrar suas causas  torna-se fundamental para o desenvolvimento da cultura organizacional. O Protocolo de Londres promove  uma praxe focada na melhoria dos processos, e não em encontrar culpados pelo incidente.

Conclusões

A contribuição do protocolo está na descrição de cada uma das etapas, com sugestões práticas e sinalização de comportamentos a serem evitados.

O melhor jeito de prever o futuro é criando-o. Portanto, para aprimorar a segurança do cuidado, é preciso (além de estar atento a todas as evidências e consensos de comunidades científicas) ter a habilidade de entender as particularidades da instituição na qual se está inserido.

Para mudar o futuro, os gestores dos serviços de saúde precisarão aprender a ouvir os atores diretamente relacionados ao cuidado: profissionais envolvidos na assistência, pacientes e familiares. Para isso, o Protocolo de Londres é fundamental!

Revisado em: 24/03/2022

Sobre o autor (a)

Este post tem um comentário

  1. Eliani Andrade

    Boa tarde. Me chamo Eliani, sou enfermeira vivenciei um evento e vamos utilizar a ferramenta para nos auxiliar no processo de melhoria interna na instituição aonde atuo. Porém é um simulado interno reflexivo de cunho educativo para toda a equipe. Nunca apliquei. Apenas obtive o conhecimento por consulta de teoria. Será uma primeira vez na prática.

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