Protocolo de Londres: sistematizando a investigação de incidentes clínicos

Publicado em 24 de abril de 2019, por Ana Giovanoni

Imagem de um homem de jaleco com um formulário, simbolizando a análise de causas presente no Protocolo de Londres.

Para avaliar melhor os incidentes e o histórico de ocorrência deles em estabelecimentos de saúde, uma boa alternativa é utilizar Ferramentas da Qualidade. Uma ferramenta muito utilizada para investigação de incidentes clínicos é o Protocolo de Londres (versão atualizada do original “Protocolo para a Investigação e Análise de Incidentes Clínicos”).

Este protocolo facilita e assegura uma investigação e análise profunda e atenta sobre os incidentes clínicos. Com ela, é possível ir além do sentimento de culpa e incitar a reflexão dos profissionais envolvidos na análise.

Porque utilizar o Protocolo de Londres

Esta ferramenta da qualidade serve para avaliar causas de incidentes/eventos adversos que ocorram nos serviços de saúde. Por meio dela, equipes multidisciplinares podem identificar os maiores motivos que causaram as falhas nos processos e que geraram o evento adverso.

Para isso, a ferramenta estimula a reflexão; o uso do Brainstorming; a investigação profunda sobre os incidentes e a criação de um sistema de gestão de riscos.

As etapas do Protocolo de Londres

Para que seja possível assegurar a investigação e análise profunda dos fatos que compõem o incidente clínico, é importante organizar as etapas de aplicação da ferramenta, preferencialmente em conjunto com a equipe multidisciplinar.

As etapas de análise e investigação sugeridas pelo protocolo, em ordem sequencial, são:

  1. Decisão de investigar o incidente;
  2. Selecionar o Time de Investigação;
  3. Coletar e organizar os dados;
  4. Estabelecer a cronologia;
  5. Identificar os problemas;
  6. Identificar os fatores contribuintes;
  7. Fazer recomendações e desenvolver um plano de ação.

Vantagens do uso do protocolo de Londres

Os profissionais da área da saúde estão sempre em busca de ferramentas que atendam as necessidades essenciais da gestão e, assim, ajudem a garantir a segurança do paciente.

O uso do protocolo de Londres para análise de incidentes clínicos oferece à equipe multidisciplinar uma metodologia estruturada que possibilita um conjunto de vantagens que estão detalhadas a seguir:

Ir além da falha

A ferramenta estimula a avaliação aprofundada de todo o fluxo do processo que gerou a falha, ou seja, instiga as pessoas a pensarem sobre a sequência de atividades que foram realizadas com o cliente e que possam ter contribuído para a ocorrência da falha.

É possível, na análise retroativa de cada etapa do processo, identificar situações que possam ter contribuído para que o incidente tenha ocorrido, facilitando a identificação da causa raiz da falha.

Sistematização da investigação

A base para uma investigação de sucesso é contar com um processo estruturado que seja realizado de forma contínua. Dessa forma, é importante definir um método para que a investigação seja bem sucedida. Por exemplo, utilizar a ferramenta 5 Porquês em meio as etapas do protocolo, para aprofundar a investigação e facilitar, de forma sistemática, a busca da causa raiz.

Estímulo à mudança

Buscar culpados, além de ter baixa aceitação pelos colaboradores, não resolve os problemas. É preciso uma abordagem mais educativa, focada na solução para o processo e não em culpar pessoas.

A maioria das falhas sempre ocorrem nos processos. E a abertura para encontrar as causas destas falhas torna-se fundamental para o desenvolvimento da cultura organizacional. O Protocolo de Londres ajuda a promover uma cultura focada na melhoria dos processos. E não em encontrar os culpados pela ocorrência do incidente.

Conclusões

A grande contribuição do protocolo está na descrição de cada uma das etapas, com sugestões práticas e sinalização dos comportamentos a serem evitados.

O melhor jeito de prever o futuro é criando-o. Portanto, para aprimorar a segurança do cuidado, é preciso (além de estar atento a todas as evidências e consensos de comunidades científicas) ter a habilidade de entender as particularidades da instituição a qual se está inserido.

Para mudar o futuro, os gestores dos serviços de saúde precisarão aprender a ouvir os atores diretamente relacionados ao cuidado: profissionais envolvidos na assistência, pacientes e familiares. Por isso, utilizar uma ferramenta como o Protocolo de Londres é fundamental!

Sobre o autor

Comentários

No Comments

Leave a Reply

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *