Retrabalho e o papel da Gestão da Qualidade

Publicado em 16 de setembro de 2020, por Paulo Eduardo de Andrade Souza

Imagem de uma prancheta com aparelhos médicos. Essa imagem simboliza o artigo sobre o papel da gestão da qualidade.

Começar um artigo citando a definição conceitual pode parecer um tanto quanto óbvio, mas retrabalho pode ter inúmeras definições e interpretações. O que é retrabalho para você, leitor, pode ser muito diferente do que é para mim. Afinal, eu trabalho com Gestão da Qualidade há pelo menos 15 anos e aprendi a enxergar o retrabalho como oportunidade para melhoria, aprendizado e crescimento. Mas com o objetivo principal de evitá-lo. E o papel da Gestão da Qualidade tem um pouco disso!

Retrabalho, por definição, é qualquer processo pelo qual um material, item, produto ou serviço com algo fora de sua especificação (defeito) é submetido à repetição do processo produtivo, em todo ou em parte, para satisfazer os requisitos originalmente especificados.

Costumo comentar com as equipes que gerencio que não conformidades, ou seja, todas as situações em que notamos necessidade de retrabalho, são excelentes oportunidades para resolver os problemas. Por isso quero sempre poder enxergá-las, desde que amanhã eu tenha não conformidades diferentes das que tive que tratar hoje.

“Ué, Paulo… você quer ter retrabalho?” 

Claro que não! Porém, não podemos deixar de considerar que em operações simples ou complexas que incluem a atuação humana, teremos erros e, portanto, retrabalho. Para o próprio Phillip Crosby, responsável pelo conceito zero defeito, a ideia de que os erros são inevitáveis é falsa. Compete aos gestores, por meio de suas atitudes e práticas de trabalho, desenvolver o compromisso com a prevenção e eleger o objetivo “Zero Defeitos”.

Um breve histórico sobre retrabalho:

Quando iniciei minha carreira na área de saúde, logo no início deste século (nossa, assim parece tempo demais) e trabalhando exclusivamente com Tecnologia da Informação na implantação de processos e sistemas em hospitais, clínicas e laboratórios, o tema de maior relevância e que, provavelmente, mais tirava o sono dos gestores destas organizações era o retrabalho.

Retrabalho na implantação de sistemas, naquela época, levava em conta todo o levantamento de requisitos para que o sistema fosse amplamente utilizado, a inclusão de dados fundamentais para seu funcionamento nos cadastros e tabelas de registros, além, é claro, da necessidade de validação destas informações junto aos gestores dos departamentos que usariam tais sistemas.

Para ficar mais claro segue um exemplo: na implantação da famosa (famosa pela dificuldade de aceitação da utilização deste recurso pelos profissionais de saúde naquela época) prescrição eletrônica em um hospital de São Paulo, o maior desafio era que todas as equipes de profissionais estivessem de acordo com as apresentações dos medicamentos. Informações como: quais nomes seriam utilizados (nomes comerciais ou princípios ativos), frequências a serem disponibilizadas, observações sobre possíveis interações medicamentosas, enfim, todos os possíveis recursos a serem disponibilizados aos profissionais de saúde e que, via de regra, seriam de grande valia na segurança nos processos de prescrição, armazenamento, dispensação e administração de medicamentos.

Incontáveis vezes foram imputadas listas de dados já validados que, de uma hora para outra, não serviam mais ou foram invalidados por uma ou mais equipes de profissionais. Importante: por mais que possa parecer, não estamos apenas falando das equipes médicas, mas sim profissionais de enfermagem que não aceitavam a forma de administração da maneira como foi definida. Ou até mesmo, profissionais das equipes de suprimentos e farmácia, que não aceitavam o aumento do trabalho ou até mesmo o custo na dispensação de medicamentos pois precisariam separar embalagens ou dispensar quantidades maiores para um paciente.

Estas situações, com toda certeza, poderiam ser evitadas com a implantação de um processo de gestão do projeto de implantação com requisitos de qualidade nos cadastros mais bem elaborado, com mais etapas e com requisitos de aceitação destas etapas mais bem gerenciados. Mas… por que isso não era feito?

A resposta parece bastante simples, a gestão da qualidade ainda não era uma realidade na gestão dos projetos. Implementar mais controles, obviamente, aumentaria o trabalho, aumentaria também o tempo para gestão de todo o processo e, consequentemente, os custos também seriam maiores. Quem iria bancar um colaborador a mais na equipe para gerenciar tantos controles?

Mas, o retrabalho não poderia ser evitado?

Esta é a pergunta óbvia após este relato, mas pense você na conta a ser feita para comprovar que o tempo economizado ao evitar um destes retrabalhos, custa o equivalente a 30% do total gasto para se refazer esta mesma atividade mais de uma vez. Sim!!! 30% apenas.

Mas não é uma conta tão simples, pois além dos custos de se refazer a mesma tarefa, há um desgaste natural de uma equipe que precisa refazer o trabalho desde seu início, o descrédito da equipe e do próprio projeto quando informações que foram validadas deixam de ser aceitas no momento em que o protótipo vai ao “ar”. Além do índice de engajamento e motivação destas equipes, que custam um bocado para serem resgatados a níveis aceitáveis após situações como essa.

Dito isso, comprovar que estes 30% gastos agora vão economizar tanta dor de cabeça no futuro, pode ser uma tarefa muito árdua e que faz gestores da qualidade perderem muitos fios de cabelo durante sua atuação.

Como isso pode ser aplicado na Saúde?

Trabalhar na Gestão da Qualidade, para mim, foi uma grata surpresa. Quando eu percebi que eu já o fazia ainda implantando sistemas e processos, e ao aplicar este mesmo conhecimento em processos hospitalares, ficava muito mais claro o quanto esse tipo de ocorrência pode afetar negativamente todos os processos e, principalmente, o paciente.

O retrabalho existe em cada uma das etapas dos processos hospitalares, desde o momento do agendamento, quando um atendente não solicita todos os documentos do paciente para conseguir a autorização do convênio para um cirurgia simples, e precisa fazer novo contato com o paciente logo em seguida, justificar e se desculpar por sua falha para conseguir o dado faltante. Ou ainda, quando um circulante de sala cirúrgica, que solicita todos os materiais necessários para um determinado procedimento e não confere o não recebimento de um determinado item por conta de um cadastro não atualizado em sistema.

Poderia enumerar dezenas, talvez centenas de exemplos como esses. Mas, bem mais importante que isso, preciso chamar a atenção para o papel da Gestão da Qualidade como catalizador do processo de melhoria contínua.

Estas ocorrências de retrabalho, seja uma nova ligação para o paciente, ou 5 minutos a mais em uma sala cirúrgica aguardando um item não recebido pelo responsável pelos materiais cirúrgicos, podem custar, além de algum tempo, dezenas, centenas ou até milhares em recurso financeiro.

Pode parecer um exagero, mas não é. Quanto custa o minuto cirúrgico? Esta é uma métrica comum em um hospital, qual o custo para se manter uma sala cirúrgica em funcionamento, envolvendo tudo que ela precisa para tal – energia elétrica, gases, medicações, salários dos profissionais, equipamentos, o tempo do paciente, etc. Depende, inclusive se estamos falando de uma sala de cirurgia em um hospital especializado em cirurgias de pequeno porte, como exemplo, uma cirurgia de correção de desvio de septo? Agora, faça a mesma conta deste mesmo minuto cirúrgico em um hospital especializado em cirurgias de transplante de coração. Não tenho nenhuma dúvida que alguns milhares de Reais.

Segundo o Saúde Business, em artigo de agosto de 2019, O custo médio de uma hora do centro cirúrgico era de R$ 1.840 e os custos com pessoal médico e não médico representava, em média, 50% ou mais do custo total. Considerando, portanto, esse dado de 2019, estes breves 05 minutinhos aguardando os itens faltantes pela falha no processo de conferência custam R$ 150,00 aproximadamente. Parece pouco? Na sua opinião, estamos dispostos a pagar este preço para não implementar mais um controle no processo? Controle que daqui para frente chamaremos de barreira, ok?

Mas… se perguntarmos ao paciente que está na mesa cirúrgica, qual seria a resposta dele? Tenho certeza que ele preferiria arcar com esse custo. 

Todo esse recurso utilizado para aguardar esse item faltante pode ser “economizado” com a implementação de barreiras no processo. Bons exemplos de barreiras podem ser: desde um processo de conferência pré cirurgia, sistemas de solicitação de materiais que verifiquem se para determinada cirurgia todos os recursos foram solicitados e enviados ao centro cirúrgico, ou mesmo um check list a ser preenchido pela equipe momentos antes do início da cirurgia. Esta última solução é adotada em diversos hospitais pelo baixo custo de implementação, engajamento das equipes cirúrgicas e alto índice de eficiência.

Torna-se, portanto, fundamental analisar toda e qualquer oportunidade de melhorar o processo na área de saúde, principalmente com vistas a prevenção, pois os prejuízos para a organização, para os profissionais e ao paciente, podem ser enormes. Para não dizer que em muitos casos, irreversíveis.

Calcular o custo da Qualidade pode ser desafiador

Esse cálculo pode ser assunto para próximos artigos, pois pode considerar inúmeras variáveis e inúmeros pontos de vista, mas vamos fazer um breve raciocínio levando em conta a cadeia de valor de um processo.

Antes de tudo, conhecer o conceito de cadeia de valor é fundamental. Para Michael Porter, cadeia de valor é um conjunto de atividades realizadas por uma organização com o objetivo de criar valor para seus clientes. De acordo com esse modelo de Porter, o real valor da entrega para o cliente equivale a soma do valor (tudo aquilo que o cliente quer receber) criado em cada etapa do processo. Este valor pode ser maximizado de acordo com o investimento em qualidade em cada uma das etapas, ou ainda minimizado proporcionalmente ao volume de erros em cada etapa.  

Cientes deste modelo, para Oliveira e Calixto, 2004, o custo total da qualidade é a soma do custo de prevenção e avaliação (custo da qualidade), somado ao custo de falhas internas e externas (o custo dos erros ou ainda, custo da não qualidade). Portanto, de acordo com o gráfico 1, o valor ótimo de esforço da qualidade pode, inclusive ser encontrado no ponto de intersecção entre ambos. 

Figura 1 – Relação entre os custos da qualidade

Portanto, tudo aquilo que a empresa investe para controlar seus processos, minimizar a exposição aos riscos e diminuir perigos, somados aos recursos gastos a partir dos erros, nos dá clareza de qual o esforço necessário para que a equação tenha um resultado minimamente aceitável.

Agora, se considerarmos a cadeia de valor de um processo, ou seja, o valor gerado ao cliente em cada etapa do processo, quanto mais tarde notarmos uma falha, maior será o custo da não qualidade, maior a perda de valor gerado ao cliente, maior o risco à imagem e credibilidade de todo o processo e, portanto, dificilmente conseguiremos minimizar o estrago.

Vamos a um exemplo: 

Quando passei a integrar a equipe de gestão de qualidade de um grande laboratório, precisei entender com clareza como funciona todo o processo laboratorial. Descobri que o processo é separado em 3 principais fases ou macro etapas: o pré analítico (onde estão os processos de agendamento, coleta, armazenamento e transporte das amostras), a fase analítica (onde ocorre o processamento das amostras pelos equipamentos ou analistas especializados, e por fim, a pós analítica (na qual estão os processos de liberação de resultados, impressão e entrega de laudos, disponibilização em internet para consulta, etc).

Buscando na literatura sobre quais as fases mais críticas descobri que boa parte dos problemas de qualidade ocorrem nas etapas pré-analíticas. De acordo com Wilson Shcolnik, ao defender sua tese de mestrado em 2012, tratou de uma revisão sistemática sobre erros laboratoriais e segurança do paciente, os processos pré-analíticos assumem de 31,6 a 75% dos erros laboratoriais, já os processos analíticos – 13,3 a 31,6%; e os  pós-analíticos – 9 a 30,8%.

Isso significa que, o custo da qualidade somado ao custo da não qualidade aplicados na fase pré-analítica pode ser proporcionalmente maior para que tenhamos resultados minimamente satisfatórios.

Porém, quanto mais tarde a organização notar o erro, maior será seu custo da não qualidade.

Podemos concluir, portanto, que a equação do custo da qualidade pode conter um fator de correção. Tenho uma proposta:

Custo da Qualidade= Custo do Controle, Prevenção e Avaliação+Custo do Erro*Tempo decorrido do início do processo até a descoberta do erro

O custo da qualidade é diretamente proporcional ao tempo decorrido entre o início do processo e a descoberta do erro. O que pode ser consolidado em: quanto maior o investimento em barreiras no início do processo, quanto mais oportunidades para que os erros sejam descobertos mais cedo, menor o impacto sobre toda a cadeia de valor e, portanto, menor o impacto ao paciente.

Ainda tratando do nosso exemplo laboratorial. Após uma coleta de sangue, se um erro de identificação de uma amostra for descoberto ainda com o paciente no local, menor o impacto. Por outro lado, se esse mesmo problema só for descoberto quando o médico solicitante do exame perceber que aquele resultado não condiz com a clínica do paciente e fizer uma reclamação ao laboratório, muito maior o impacto, para o médico, para o laboratório e, principalmente, para o paciente que precisará voltar para uma nova coleta.

Investir em Qualidade é condição de sucesso

Com base nestes exemplos e em alguma experiência que passei a você, leitor, nas linhas acima, fica bastante claro que não há uma solução simples para conhecer o custo da qualidade ou para diminuir o retrabalho nas instituições de saúde. 

Mas há, sim, uma forma clara e já bastante fundamentada para que os processos sejam controlados de forma a minimizar as situações de risco, diminuir a incidência e situações de perigo e, principalmente, tratar as não conformidades de maneira integral, considerando sempre ações preventivas além das ações corretivas.

Esta solução é a implementação da Gestão da Qualidade como conceito, estrutura e cultura. Sim… a cultura da qualidade precisa estar implementada. Não apenas como meio de certificação, mas como parte do processo, com envolvimento de profissionais capazes de envolver gestores, conhecer processos em profundidade, criando maneiras de controlar, gerenciando custos e flexibilizando quando necessário.

Este é o papel da gestão da qualidade, aprimorar a gestão continuamente, com criatividade, conhecendo e aplicando conceitos para que o retrabalho seja diminuído um pouco a cada dia.

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