A Rede Prestadora (sendo esta própria ou contratada, direta ou indireta) é representada pelo conjunto de estabelecimentos de saúde indicados pela Operadora para oferecer os atendimentos voltados aos cuidados de saúde dos beneficiários, em todos os níveis de atenção (primária, especializada, urgência e emergência).
A relação entre a Operadora e a Rede Prestadora nem sempre é fácil. Pois cabe a Operadora gerir e cobrar a qualidade na entrega do serviço prestado pela rede aos beneficiários. E esta, por sua vez, requer reconhecimento e remuneração diferenciada quando realiza a prestação de um serviço eficaz e resolutivo.
Neste artigo, falaremos sobre as mudanças na Dimensão 2 do Novo Programa de Acreditação de Operadoras. Esta dimensão está diretamente relacionada a Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde, considerando os critérios quantitativos e qualitativos para sua conformação, a sistemática de contratualização, bem como os mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários.
Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde: 2ª dimensão da Nova RN 277
A Dimensão 2, apresentada na consulta pública 71 do Programa de Acreditação, contempla a Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde.
Sabemos que, por meio da rede prestadora, as Operadoras disponibilizam o atendimento aos seus beneficiários pelos diversos tipos de profissionais e serviços. Esta pode ser uma rede chamada de própria, quando é um serviço da Operadora. E pode ser uma rede credenciada, quando é um profissional ou serviço credenciado pela Operadora para atender os beneficiários.
Ainda podemos dizer que a rede prestadora pode ser direta, quando contratada diretamente pela Operadora, ou indireta, quando a Operadora faz o uso da rede de outras Operadoras para atendimento aos seus beneficiários.
Como comentei na introdução deste artigo, essa relação nem sempre é fácil! Pois a Operadora tem o papel de gestora do cuidado do beneficiário, e precisa monitorar constantemente os níveis de qualificação da sua rede, para garantir um bom atendimento. Além disso, a disponibilidade de acesso, ou seja, a facilidade e/ou a dificuldade de agendamento de consultas, exames e procedimentos pelos beneficiários na rede, em tempo preconizado pela legislação (RN 259 da ANS), também precisam ser medidos e avaliados.
Essa dimensão, que avalia a Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde, possui os 4 requisitos abaixo:
2.1 Acesso do Beneficiário a Rede Prestadora de Serviços de Saúde
Se você já conhece o Programa de Acreditação, vai se lembrar da Dimensão 3 da RN 277/2011, que aborda os critérios quantitativos para estabelecer o número de prestadores e distribuição geográfica na área de atuação da Operadora. São 6 itens avaliativos que falam sobre isso. Na nova versão, eles se resumem em apenas 1, porém, com um enfoque diferente.
O novo item traz a importância da conformação da rede da Operadora nos diversos níveis de atenção (primária, especializada e urgência e emergência), por meio de critérios quantitativos (números), por região de saúde (local onde a Operadora atua) e considerando o perfil epidemiológico e demográfico. E ainda, a área de abrangência dos produtos.
Mas afinal, o que isso quer dizer?
Quer dizer que a Operadora determinará o seu critério quantitativo sem necessidade de utilização de referencial bibliográfico ou comparativo. Ela tem a liberdade de estabelecer o critério com base no comportamento da sua carteira de clientes. Cabe dizer também que a Operadora deverá considerar nesta conformação a área de abrangência dos seus produtos, ou seja, planos de saúde locais, regionais ou nacionais. Podemos dizer também que a Operadora precisará gerenciar a rede de produtos específicos, como o caso de produtos voltados à Atenção Primária, por exemplo.
Sabemos que para determinadas modalidades de Operadoras, como as cooperativas por exemplo, não é possível credenciar serviços fora da sua área de ação. Porém, o gerenciamento da garantia de acesso do beneficiário pela rede indireta (não credenciada diretamente pela Operadora) deve ser realizado.
Aqui, também é levada em consideração a utilização de critérios qualitativos para a conformação da rede prestadora, exclusão e substituição. Neste caso, nos referimos aos atributos de qualidade do QUALISS (RN 405/2016), determinados pela própria ANS. São critérios qualitativos de avaliação dos prestadores que possibilitam às operadoras investir em redes assistenciais mais efetivas na atenção à saúde.
Quando falamos em credenciamento de novos prestadores, é importante que a Operadora defina quais são os atributos de qualidade que irá considerar, e como irá priorizar (utilizando estes critérios) um ou outro prestador.
Estes critérios, quantitativos e qualitativos, precisam ser avaliados e monitorados constantemente pela Operadora, com o estabelecimento de planos de ação, sempre que necessário.
2.2 Estrutura da Rede com base em Atenção Primária à Saúde
Este requisito é o primeiro estímulo para as Operadoras pensarem em Atenção Primária à Saúde. Ele orienta que a Operadora disponibilize profissionais (médico, enfermeiros e demais membros) como primeiro acesso dos beneficiários a rede assistencial. Quando falamos em primeiro acesso, estamos nos referindo a porta de entrada mesmo… Neste caso, somente ter os médicos e outros profissionais credenciados e disponíveis na rede não é suficiente.
De forma complementar, orienta que a Operadora garanta o acesso facilitado, por meio de um agendamento rápido, nos centros de atenção primária, principalmente para a assistência de condições agudas em que possam se encontrar os beneficiários.
Se você leu o artigo que escrevi sobre a Nova Dimensão 3, verá que tudo o que falamos aqui está relacionado com os requisitos 3.2. e 3.3.
2.3 Relação de Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
Esse requisito traz a necessidade da formalização, por meio de contratos com a rede, sobre questões como:
- Confidencialidade de dados clínicos, inclusive após rescisão contratual – aqui estamos nos referindo a todos os dados clínicos de beneficiários da Operadora a que a sua rede tiver acesso.
- Manutenção da regularidade de funcionamento junto a órgãos legais – isso quer dizer que o prestador precisará manter atualizados todos os documentos legais relacionados ao seu funcionamento, conforme data de validade de cada um deles, e informar a Operadora. Veja que, aqui, estamos falando de critérios legais obrigatórios que são inerentes ao funcionamento do serviço. Alvarás, Responsabilidades Técnicas, Licenças de Operação não são critérios qualitativos, são critérios obrigatórios a operação de qualquer serviço de saúde.
- Obrigatoriedade de informação à Operadora sobre os atributos de qualidade estabelecidos pela ANS (RN 405/2016) – Os prestadores devem comunicar continuamente qualquer atualização relacionada aos atributos de qualidade, para que a Operadora possa monitorar e divulgar na sua lista da rede prestadora.
Neste requisito, também é abordada a priorização de critérios quantitativos para a conformação da rede, conforme falamos em 2.1. E, o estabelecimento de critérios para conformação da rede, considerando somente estabelecimentos que possuem registro no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
2.4 Mecanismos de Regulação
Os itens avaliativos que abordam os mecanismos de regulação estão intimamente relacionados com as atividades diárias das Operadoras e com as resoluções normativas estabelecidas pela ANS.
As principais novidades neste requisito são a formação da junta médica/odontológica, considerando os mecanismos da RN 424, e o acompanhamento dos prazos máximos de atendimento dos beneficiários com base na RN 259. Até então, a RN 277/2011 considera o prazo de 15 dias para formação da junta médica e 72 horas para a resposta a solicitações de autorização ou não autorização de eventos assistenciais.
O impacto da Auditoria Concorrente
Além disso, na minha opinião, o requisito 2.4 carrega um item extremamente relevante, que é o processo de auditoria concorrente, que tem como objetivo aferir a qualidade e adequação dos serviços hospitalares prestados pela rede.
A auditoria concorrente identifica pontos cruciais durante o período de internação do beneficiário. Pontos esses que servem de input para diversos outros processos da Operadora, como:
- desospitalização e encaminhamento para o programa de gerenciamento de crônicos ou internação domiciliar;
- identificação da necessidade de treinamentos para equipes assistenciais da rede;
- avaliação da efetividade de protocolos clínicos implantados pelos hospitais;
- avaliação do desempenho e resolutividade da equipe multiprofissional que assiste o beneficiário;
- avaliação do custo x resultado da assistência;
- entre outros.
É importante que a Operadora tenha critérios bem definidos para o processo de auditoria concorrente, ou seja, qual o perfil de beneficiário a ser monitorado. E, principalmente, quais as medidas e encaminhamentos adotados a partir dos registros realizados nas visitas às instituições hospitalares.
Dimensão pequena, mas pesada!
Esta dimensão é a menor das 4 dimensões do Programa de Acreditação. Porém, seus 16 itens avaliativos são pesados, pois incorporam conceitos e práticas para alinhamento da relação entre Rede Prestadora e Operadoras de Planos de Saúde.
Quando eu trabalhava em Operadora de Planos de Saúde, fiz inúmeras avaliações de segunda parte nos prestadores. Algumas foram bastante surpreendentes, mas não como a primeira auditoria. Verifiquei o quanto a Operadora precisava estar mais presente, vendo o tipo de serviço que estava sendo prestado aos seus beneficiários.
O que eu quero dizer com isso? Que a Operadora precisa estabelecer regras para a relação com a rede, e principalmente sobre a forma como os beneficiários devem receber a assistência nos diversos níveis de atenção.
É sabido que as Operadoras não possuem gerência sobre estabelecimentos de prestadores credenciados, mas podem ajudar muito estabelecendo critérios de qualificação e incentivo a busca por um desempenho melhor.
E você, me conta nos comentários, como a sua Operadora está incentivando a rede prestadora a buscar melhores resultados?
