Gestão da Rede Prestadora: um desafio para as Operadoras de Planos de Saúde

Publicado em 22 de maio de 2019, por Kitti G. Dahlke

Instrumentos médicos em meio a materiais de organização, simbolizando a Gestão da Rede Prestadora.

A Gestão da Rede Prestadora, dimensão 2 do Programa de Acreditação de OPS, tem como objetivo avaliar o gerenciamento da rede assistencial das operadoras, considerando critérios de qualidade para a conformação da rede, bem como os mecanismos que garantam o acesso dos beneficiários à respectiva rede.

Esta dimensão, que aborda o tema da Gestão da Rede Prestadora, possui 16 itens avaliativos distribuídos em 4 requisitos que tratam especificamente dos seguintes aspectos:

  • Acesso dos beneficiários à rede prestadora de serviços de saúde;
  • Estrutura da rede prestadora com base em APS;
  • Relação e Contratualização com a Rede Prestadora, e;
  • Mecanismos de Regulação.

Por que a gestão da rede prestadora é um desafio?

A rede prestadora é composta por todos os prestadores de serviços credenciados pela operadora para atender sua rede de beneficiários. Esta rede inclui médicos, profissionais liberais (nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos, etc), clínicas, laboratórios, hospitais, centros de diagnósticos, hospital-dia, ambulatórios e outros serviços que estão autorizados pela operadora para atender seus beneficiários.

No caso das cooperativas médicas, este assunto fica mais complexo quando se refere ao médico cooperado que é sócio da cooperativa e, também, prestador de serviços, seja no atendimento em seu consultório ou na realização de procedimentos em serviços de saúde.

Outro fator relevante relativo à rede prestadora são os serviços/meios próprios, pois sabe-se que algumas operadoras possuem hospital, laboratório, serviço de imagem e/ou outros serviços de saúde para atender a sua rede de beneficiários. Esses serviços/meios também são de sua propriedade e estes também devem ser considerados na avaliação da dimensão 2.

Principais atividades na gestão da rede prestadora

Desta forma, a dimensão 2 contempla a descrição de políticas e procedimentos que padronizam os processos e que incluem todos os profissionais e serviços de saúde que atendem aos beneficiários da operadora. Esta abrangência tem impacto significativo na pontuação dos itens avaliativos de cada um dos 4 requisitos da dimensão 2.

Outro fator relevante na dimensão 2 é a definição e utilização de critérios qualitativos para estabelecer a conformação da rede prestadora de serviços de saúde por região de saúde, as quais devem considerar a abrangência dos produtos da operadora.

Ainda é fundamental que sejam definidos e utilizados critérios quantitativos e qualitativos para estabelecer a exclusão ou substituição da rede prestadora de serviços de saúde por região, considerando a abrangência dos produtos da operadora. Neste caso, o beneficiário deverá ser comunicado com 30 dias de antecedência sobre a substituição da rede, oferecendo outras opções para ser atendido.

Conte conosco nessa jornada!

O Grupo Giovanoni, Entidade Gestora de Outros Programas de Qualidade, desenvolveu um Programa de Avaliação, Qualificação, Classificação e Certificação de Prestadores de Serviços de Saúde, que inclui todos os tipos de serviços de saúde e atende aos requisitos e itens avaliativos do Programa de Acreditação como forma de apoiar as operadoras neste processo de qualificação com imparcialidade, conhecimento técnico-científico sobre aspectos legais e homologado pela ANS.

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