A Gestão da Rede Prestadora, dimensão 2 do Programa de Acreditação de OPS, tem como objetivo avaliar o gerenciamento da rede assistencial das operadoras. Além disso, considera os critérios de qualidade para a conformação da rede, bem como os mecanismos que garantam o acesso dos beneficiários à respectiva rede.
Esta dimensão, que aborda o tema da Gestão da Rede Prestadora, possui 16 itens avaliativos distribuídos em 4 requisitos que tratam especificamente dos seguintes aspectos:
- Acesso dos beneficiários à rede prestadora de serviços de saúde;
- Estrutura da rede prestadora com base em APS;
- Relação e Contratualização com a Rede Prestadora;
- Mecanismos de Regulação.
Por que a gestão da rede prestadora é um desafio?
Todos os prestadores de serviços credenciados pela operadora compõem a rede prestadora, destinada a atender sua rede de beneficiários. Além disso, essa rede inclui médicos, profissionais liberais (nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos, etc). E também clínicas, laboratórios, hospitais, centros de diagnósticos, hospital-dia, ambulatórios e outros serviços que estão autorizados pela operadora para atender seus beneficiários.
No caso das cooperativas médicas, esse assunto fica mais complexo quando se refere ao médico cooperado que é sócio da cooperativa. Mas também, prestador de serviços, seja no atendimento em seu consultório ou na realização de procedimentos em serviços de saúde.
Outro fator relevante relativo à rede prestadora são os serviços/meios próprios, pois sabe-se que algumas operadoras possuem hospital, laboratório, serviço de imagem e/ou outros serviços de saúde para atender a sua rede de beneficiários. Por isso esses serviços/meios também são de sua propriedade e estes também devem ser considerados na avaliação da dimensão 2.
Principais atividades na gestão da rede prestadora
Dessa forma, a dimensão 2 contempla a descrição de políticas e procedimentos que padronizam os processos e que incluem todos os profissionais e serviços de saúde que atendem aos beneficiários da operadora. Esta abrangência tem impacto significativo na pontuação dos itens avaliativos de cada um dos 4 requisitos da dimensão 2.
Outro fator relevante na dimensão 2 é a definição e utilização de critérios qualitativos para estabelecer a conformação da rede prestadora de serviços de saúde por região de saúde, as quais devem considerar a abrangência dos produtos da operadora.
Permanece fundamental a definição e utilização de critérios quantitativos e qualitativos para estabelecer a exclusão ou substituição da rede prestadora de serviços de saúde por região. Por isso é importante levar em conta a abrangência dos produtos da operadora. Neste caso, a operadora deve comunicar o beneficiário com 30 dias de antecedência sobre a substituição da rede, oferecendo outras opções de atendimento.
Conte conosco nessa jornada!
O Grupo Giovanoni, Entidade Gestora de Outros Programas de Qualidade, desenvolveu um Programa de Avaliação, Qualificação, Classificação e Certificação de Prestadores de Serviços de Saúde, que inclui todos os tipos de serviços de saúde e atende aos requisitos e itens avaliativos do Programa de Acreditação como forma de apoiar as operadoras neste processo de qualificação com imparcialidade, conhecimento técnico-científico sobre aspectos legais e homologado pela ANS.
Revisado em: 24/03/2022
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