Evento Adverso – Imprevistos Indesejáveis e muitas vezes ofensivos à saúde

Evento Adverso – Imprevistos Indesejáveis e muitas vezes ofensivos à saúde

Trabalhar a adesão da cultura de segurança do paciente é um grande desafio para as instituições de saúde.

Prezar por processos seguros deve ser prioridade na gestão hospitalar ou de outro segmento da área da saúde, como clínicas, ambulatórios ou laboratórios, para que não haja imprevistos indesejáveis e ofensivos à saúde.

Porém, os eventos adversos que podem trazer perigo à saúde do paciente é uma realidade e podem causar danos irreversíveis ao usuário dos serviços de saúde e para a imagem da instituição.

Eventos adversos são todas as complicações, fragilidades e erros durante o cuidado do paciente que não são atribuídos à evolução de base, mas sim uma ocorrência imprevista ou indesejada à saúde do paciente e também os efeitos colaterais ao uso de medicamentos.

Evitáveis e Inevitáveis

O evento evitável é o incidente que resulta em algum dano ao paciente com ação não intencional, mas que poderia ter sido evitado.

Exemplos:

  • infecção por falta de higienização das mãos ou de insumos;
  • doses erradas de medicamentos;
  • falhas de comunicação efetiva.

O evento não evitável é o incidente prestado ao paciente que causa dano à saúde sem ser atribuídos à doença de base, mas que pode acontecer mesmo com todas as barreiras eficazes.

Exemplos:

  • complicação hemorrágica por uso de quimioterápico;
  • alergias a medicamentos que não havia como saber antecipadamente por não haver histórico.

Há uma publicação da Revista da Associação Médica Brasileira que descreve que os eventos evitáveis afetam em média 10% das admissões hospitalares, sendo um enorme desafio para a implantação da cultura de segurança do paciente. A Revista descreve também que 50 a 60% dos eventos adversos são evitáveis.

Na grande maioria, os eventos adversos não causam danos irreversíveis aos pacientes, mas podem sim levar à óbito.

Então, para trabalharmos a adesão à melhoria contínua e responsabilidade no evento, temos que implantar a Cultura Justa para entender a diferença entre erro humano, imprudência e negligência.

Eu tenho o curso de Implantação da Cultura Justa na Saúde disponível no link https://symp.la/lvgjfp onde ensino as diferenças e como tratar cada tipo para a diminuição dos eventos adversos e das não conformidades entre os processos. Para que não haja medidas punitivas, mas que haja responsabilidades e entendimento do papel de cada um na linha do cuidado do paciente.

Devemos trabalhar com ferramentas eficazes como o mapeamento dos processos, matrizes de riscos, protocolos de segurança embasados cientificamente, comissões e um fluxo seguro, padronizado e validado de notificações de eventos. Eu também tenho disponíveis o curso de Notificações de Eventos https://symp.la/lqnlcl e de Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente, obrigatório pela RDC 36 de 2013 https://www.sympla.com.br/curso-de-formacao-do-nucleo-de-seguranca-do-paciente__1616121 onde entendemos como trabalhar as notificações diferenciando os eventos leves, moderados e graves, diferença entre notificações de evento s/ não conformidades / quebras de contratos e o passo a passo da implantação e responsabilidade do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), responsável pela evidência, análise, tratativa e acompanhamento / disseminação / sensibilização / mensuração de cada ação de melhoria implantado para a mitigação do evento adverso.

Existem maneiras mais rápidas e eficazes de gerir protocolos de segurança e reduzir a incidência de eventos adversos que aumentam drasticamente:

custos desnecessários com novos insumos, medicamentos, materiais e com o tratamento do evento adverso;

  • insatisfação do paciente e dos profissionais envolvidos;
  • retrabalho;
  • estresse da primeira, segunda e terceiras vítimas;
  • abalo da imagem da instituição;
  • entre outros.

A maneira de mitigar as fragilidades e agilizar a melhoria da gestão é a introdução do uso inteligente da tecnologia como uma grande aliada.

As novas tecnologias disponíveis colaboram e corroboram nas tomadas de decisões assertivas, com dados otimizados, fidedignos e disponíveis. Promovendo a identificação dos gatilhos que evidenciam de forma preventiva os possíveis eventos adversos. Ajudando a identificar e a medir a segurança do paciente.

Com a Qualiex – software de sistema de gestão, é possível criar regras de alertas, facilitando e entendimento dos profissionais sobre desvios  de fluxos de forma preventiva.

Então, mais do que Software para Gestão da Qualidade, temos a solução para sua empresa. Assumimos o desafio de dispor do melhor atendimento ajudando nossos clientes a alcançar os melhores resultados, através do melhor software. Desenvolvemos ferramentas que ajudam empresas a terem mais qualidade em seus processos e produtos através da tecnologia. Fazemos isso gerando softwares ou disponibilizando informações, procurando sempre maneiras de ajudar nossos clientes a terem grandes resultados, com poucos recursos.

Por fim, ao implantar a Cultura da Segurança do Paciente aliada à um software como o Qualiex, a sua instituição está no caminho correto e eficaz para atender a expectativa do usuário da saúde quanto ao cuidado esperado e a instituição se torna uma referência no mercado da saúde, atendendo as legislações, os embasamentos científicos e as boas práticas da saúde segura.

Catia Albuquerque

Graduada em Biologia, especialista em Gestão da Qualidade e Gestão Hospitalar. Fundadora e Consultora líder da CQ Consultoria em Gestão de Saúde. Palestrante e treinadora de temas e necessidades voltados à linha do cuidado seguro do paciente. Monitoria em ferramentas da qualidade, gerenciamento de riscos, mapeamento de processos, desenvolvimento profissional e organizacional e Planejamento Estratégico. Assessoria com avaliação de diagnóstico organizacional. Auditorias internas na saúde. Certificada no novo Manual OPSS ONA 2022/2026. Certificada Gestão de Riscos Avançado ONA. Ex Avaliadora formada pelo IQG Health Services Accreditation. Autora do livro: Segurança do paciente, NÃO É OPÇÃO, é caráter institucional

Este post tem um comentário

  1. Okay

    Parabéns Catia pelo conteúdo bem detalhado e muito rico de informações.

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