Os benefícios do Protocolo de Londres

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Catia Albuquerque

Catia Albuquerque

Hoje falaremos sobre os Benefícios do Protocolo de Londres. Primeiramente, é importante lembrar que o Protocolo de Londres ou Protocolo para Investigação e Análise de Incidentes Clínicos, é uma ferramenta muito usada em análise de eventos evitáveis e em Comissões de Óbitos.

Portanto, neste artigo, continuarei falando sobre o tema, boa leitura!

Quais são seus benefícios?

Contudo, após a implementação da cultura de notificação e com um  bom protocolo utilizado nos momentos necessários, perceberemos que:

  • Há promoção de uma cultura focada na melhoria dos processos;
  • Aumento considerável da percepção dos colaboradores quanto à importância das notificações e feedbacks dos EAs;
  • Os profissionais envolvidos entendem suas responsabilidades nos processos e as particularidades da organização a qual se está inserido.

Protocolo de Londres – Narrativa da Ordem Cronológica

  • As entrevistas com pessoas envolvidas no evento e os documentos auxiliam na identificação do que aconteceu;
  • O time de investigação deverá se certificar que as informações estão integradas e que quaisquer desacordos foram identificados de forma clara e objetiva;
  • Nesse mapa podem ser acrescentados os fatores contribuintes a cada ponto relevante de tempo;
  • É útil utilizar um caminho de ordem cronológica, especialmente por ser um trabalho realizado em grupo;
  • Tanto as entrevistas quanto os dados encontrados até a ocorrência do incidente/evento adverso;
  • A narrativa da ordem cronológica é sempre necessária no relato final do incidente.

protocolo de Londres

Time Line do Incidente

Sobretudo, o time line evidencia o monitoramento do incidente e permite que o time investigador descubra a parte do processo onde o evento aconteceu.  Todavia, essa pesquisa é essencial podendo entender os sub tempos ou tempos dependentes que contribuíram para fragilidades ou não no decorrer do processo até acontecer o evento.

Identificação dos fatores contribuintes

Por outro lado,  nessa etapa, deve-se associar a cada característica do incidente um fator contribuinte. Assim, é uma forma de visualizar os vários fatores que podem afetar o resultado de um processo.

Deve-se ter consciência de que cada fragilidade, cada gap encontrado, pode apresentar uma série de fatores contribuintes.  Desse modo,  nesse momento podemos usar ferramentas como 5 porquês, Ishikawa, entre outros juntamente com o mapa cronológico.

Desenvolvimento de um plano de ação

Por fim, a última etapa da ferramenta é montar um plano de ação com recomendações e estratégias para abordar as fragilidades e as fraquezas encontradas.

Em síntese, o plano de ação deve incluir algumas informações:

– Priorização dos fatores contribuintes em termos de importância para a falha no processo;

– Lista de ações voltadas para os fatores contribuintes com responsáveis para as ações;

– Identificação do tempo necessário para efetivar as ações;

– Identificação dos recursos necessários;

– Definição do tempo de verificação da efetividade da ação.

Em conclusão, na próxima quinzena, irei apresentar a ferramenta e o conceito de cada item descrito.

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