Hoje falaremos sobre os Benefícios do Protocolo de Londres. Primeiramente, é importante lembrar que o Protocolo de Londres ou Protocolo para Investigação e Análise de Incidentes Clínicos, é uma ferramenta muito usada em análise de eventos evitáveis e em Comissões de Óbitos.
Portanto, neste artigo, continuarei falando sobre o tema, boa leitura!
Quais são seus benefícios?
Contudo, após a implementação da cultura de notificação e com um bom protocolo utilizado nos momentos necessários, perceberemos que:
- Há promoção de uma cultura focada na melhoria dos processos;
- Aumento considerável da percepção dos colaboradores quanto à importância das notificações e feedbacks dos EAs;
- Os profissionais envolvidos entendem suas responsabilidades nos processos e as particularidades da organização a qual se está inserido.
Protocolo de Londres – Narrativa da Ordem Cronológica
- As entrevistas com pessoas envolvidas no evento e os documentos auxiliam na identificação do que aconteceu;
- O time de investigação deverá se certificar que as informações estão integradas e que quaisquer desacordos foram identificados de forma clara e objetiva;
- Nesse mapa podem ser acrescentados os fatores contribuintes a cada ponto relevante de tempo;
- É útil utilizar um caminho de ordem cronológica, especialmente por ser um trabalho realizado em grupo;
- Tanto as entrevistas quanto os dados encontrados até a ocorrência do incidente/evento adverso;
- A narrativa da ordem cronológica é sempre necessária no relato final do incidente.
Time Line do Incidente
Sobretudo, o time line evidencia o monitoramento do incidente e permite que o time investigador descubra a parte do processo onde o evento aconteceu. Todavia, essa pesquisa é essencial podendo entender os sub tempos ou tempos dependentes que contribuíram para fragilidades ou não no decorrer do processo até acontecer o evento.
Identificação dos fatores contribuintes
Por outro lado, nessa etapa, deve-se associar a cada característica do incidente um fator contribuinte. Assim, é uma forma de visualizar os vários fatores que podem afetar o resultado de um processo.
Deve-se ter consciência de que cada fragilidade, cada gap encontrado, pode apresentar uma série de fatores contribuintes. Desse modo, nesse momento podemos usar ferramentas como 5 porquês, Ishikawa, entre outros juntamente com o mapa cronológico.
Desenvolvimento de um plano de ação
Por fim, a última etapa da ferramenta é montar um plano de ação com recomendações e estratégias para abordar as fragilidades e as fraquezas encontradas.
Em síntese, o plano de ação deve incluir algumas informações:
– Priorização dos fatores contribuintes em termos de importância para a falha no processo;
– Lista de ações voltadas para os fatores contribuintes com responsáveis para as ações;
– Identificação do tempo necessário para efetivar as ações;
– Identificação dos recursos necessários;
– Definição do tempo de verificação da efetividade da ação.
Em conclusão, na próxima quinzena, irei apresentar a ferramenta e o conceito de cada item descrito.
