Olá! Neste artigo, quero lhe mostrar como a metodologia dos “5 Porquês” pode ser utilizada pela área da Saúde para otimizar a identificação de uma causa raiz. Trata-se de uma ferramenta simples, mas que pode auxiliar na investigação de desafios enfrentados aí na sua organização.
Identificar e abordar as causas fundamentais dos problemas pode ser uma tarefa não tão fácil, ainda mais no contexto complexo das instituições de Saúde.
Dessa forma, a precisão é mais do que uma necessidade; é uma demanda vital. Em alguns casos, é necessária uma abordagem mais profunda.
Assim, os 5 Porquês pode ser uma aliada valiosa enquanto ferramenta estratégica.
Vamos explorar juntos como essa técnica simples pode otimizar a maneira como enfrentamos os desafios na saúde. Afinal, a busca por respostas precisas é crucial para se conquistar a Excelência na Saúde.
O que são os 5 Porquês?
Os 5 Porquês funcionam como uma ferramenta investigativa simples, mas incrivelmente eficaz, no arsenal da qualidade em saúde.
Essa metodologia foi desenvolvida no contexto do Sistema Toyota de Produção. Ela propõe uma abordagem de aprofundamento na identificação de causas raiz, indo além dos sintomas aparentes.
Diante de um problema, a equipe envolvida começa formulando a pergunta-chave: “Por que o problema ocorreu?”. A resposta inicial é então analisada e seguida pela segunda pergunta: “E por que isso aconteceu?”.
Este processo continua avançando a partir da repetição da pergunta “Por quê?” até atingir cinco camadas de aprofundamento. Esse exercício mental promove uma compreensão mais completa do problema, permitindo a identificação da causa raiz.
Por que usar essa ferramenta na área da Saúde?
Diversas ferramentas da Qualidade estão disponíveis para auxiliarem os profissionais da Saúde a fortalecerem a Excelência em suas instituições. Os “5 Porquês” é uma dessas ferramentas, podendo ser bastante útil para equipes que buscam aprimorar a qualidade e segurança dos serviços.
Se um erro ocorre em um procedimento, a aplicação dos 5 Porquês buscará, em primeiro lugar, entender o motivo do erro ter acontecido. Ou seja, trata-se de uma técnica que não se contenta com a simples correção do erro imediato.
Por exemplo, se um medicamento é administrado de forma incorreta, a primeira pergunta pode revelar um mal-entendido na prescrição. A segunda pergunta pode apontar para uma falha na comunicação entre a equipe médica. As subsequentes perguntas podem desvendar lacunas nos protocolos de verificação.
Em um artigo no Blog da Qualidade, o CEO da ForLogic Jeison Arenhart de Bastiani aponta para uma interessante observação sobre essa ferramenta.
Ele diz que não é necessário que exatamente 5 perguntas sejam feitas durante a execução dessa técnica. O importante é que a real causa do problema seja identificada.
Dessa forma, os 5 Porquês oferecem uma visão profunda que orienta melhorias sustentáveis. Ao aplicar essa metodologia, a saúde pode tornar-se um campo fértil para o aprendizado contínuo e a evolução constante.
Benefícios do 5 Porquês na Saúde
O uso dos 5 Porquês na área da Saúde pode resultar em diversos benefícios, transformando desafios em oportunidades para melhorar continuamente nossos processos e a segurança do paciente.
Vamos dar uma olhada em alguns benefícios práticos que essa abordagem oferece:
- Identificação precisa de causa raiz: identificar as verdadeiras causas de um problema de saúde é crucial para a implementação de soluções efetivas.
- Melhoria da qualidade dos cuidados: os profissionais podem implementar mudanças para melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes.
- Aprimoramento da Segurança do Paciente: a ferramenta contribui diretamente para a promoção de ambientes de cuidados mais seguros.
- Engajamento multidisciplinar: incentivando a colaboração, a ferramenta promove uma compreensão abrangente dos problemas enfrentados.
- Eficiência nos processos: ao analisar a fundo as razões por trás de atrasos, erros ou ineficiências, é possível desenvolver processos mais eficazes.
- Prevenção de problemas Futuros: ao abordar as causas raiz, a ferramenta ajuda na prevenção de problemas similares no futuro.
Como implementar os 5 Porquês na Saúde?
Embora apresente uma abordagem simples, os 5 Porquês podem gerar resultados mais produtivos a partir de uma execução estruturada e focada.
Implementar esta técnica na área da Saúde envolve mais do que fazer perguntas repetitivas. Algumas etapas-chave podem orientar o processo, garantindo que a abordagem seja eficaz e contribua para a melhoria contínua.
Vamos explorar como essa ferramenta pode ser integrada à rotina da organização em busca de soluções sólidas para aprimorar a Qualidade na sua instituição.
Escolha do problema
É crucial que haja uma definição clara do problema que se deseja abordar. Seja um incidente específico, uma variação nos processos ou um desafio recorrente, ter um foco definido é o primeiro passo para uma análise eficaz.
Formação da equipe
Reúna uma equipe multidisciplinar envolvida no processo em questão. Diversidade de perspectivas contribui para uma análise mais abrangente, garantindo que todas as facetas do problema sejam consideradas.
Perguntas interativas
Inicie com a pergunta fundamental: “Por que o problema ocorreu?”. Prossiga com cada “por quê” de maneira lógica e sequencial. As respostas devem ser específicas e baseadas em fatos, evitando generalizações.
Aprofunde-se até chegar à causa raiz. Cada pergunta deve levar a uma análise mais profunda, sem pular etapas. É aqui que a verdadeira essência dos 5 Porquês é revelada.
Registro e análise
Documente todas as respostas e análises. Isso não apenas facilita a revisão posterior, mas também cria um histórico valioso para aprendizado contínuo.
Com as causas raiz identificadas, trabalhe em conjunto para implementar soluções preventivas. Certifique-se de monitorar os resultados e ajustar as abordagens conforme necessário.
Que tal um exemplo prático?
Para ilustrar o uso dos 5 Porquês na área da Saúde, vamos criar um exemplo a partir do seguinte cenário já citado: a administração incorreta de um medicamento.
Após identificar o problema e formar uma equipe para participar, então, partimos para as perguntas que nos ajudarão a identificar a causa do desafio a ser tratado.
Problema: administração incorreta de um medicamento.
POR QUE o medicamento foi administrado incorretamente? O enfermeiro aplicou a dose errada do medicamento.
POR QUE o enfermeiro aplicou a dose errada? Não havia uma verificação adequada da prescrição antes da administração.
POR QUE não houve verificação adequada da prescrição? A prescrição não estava claramente legível, dificultando a interpretação.
POR QUE a prescrição não estava claramente legível? Devido à perda do documento original, sobrando apenas uma cópia já desgastada, resultando em informações confusas.
POR QUE o sistema de registro eletrônico não estava atualizado? A equipe enfrenta desafios significativos devido a uma gestão manual de documentos, resultando em atualizações inconsistentes.
A partir das repostas fornecidas e análise dos resultados é possível identificar a causa raiz do problema, que seria a gestão manual de documentos dos pacientes.
Assim, podemos pensar em diferentes soluções para o desafio enfrentado. Entre as soluções, seria possível citar ajustes no processo de verificação da prescrição antes de administrar o medicamento.
Outra proposta que poderia ser apresentar seria a transição para um sistema de gestão documental mais eficiente. Inclusive, se esse for o seu caso, o Qualiex pode te ajudar!
Encontrar a causa raiz é só o início!
Ao adotarmos a metodologia dos 5 Porquês, não estamos apenas identificando causas raiz, mas traçando um caminho para uma transformação efetiva. Encontrar a causa raiz é apenas o início de uma jornada que exige ações corretivas e mudanças significativas para alcançar resultados tangíveis.
Seja fortalecendo protocolos, melhorando treinamentos ou aprimorando sistemas, cada ação corretiva é um passo decisivo em direção a uma assistência mais segura e eficiente.
Para além de um exercício pontual, a metodologia dos 5 Porquês deve ser encarada como uma ferramenta integrante da cultura de melhoria contínua.
E aí, você já utilizou essa ferramenta na sua organização? Escreva nos comentários como foi sua experiência, queremos saber sua opinião.
Até mais!
