Teoria do queijo Suíço para abordar riscos

Teoria do queijo Suíço para abordar riscos

No dia 17 de setembro comemora-se o Dia Mundial da Segurança do Paciente. É claro que reforçar  a importância desse assunto não tem dia e nem hora, deve ser feito incessantemente, só assim será possível construir uma cultura que  estimula nossa mente a pensar nos riscos aos quais os pacientes estão expostos.

Hoje, quero trazer para você a Teoria do Queijo Suíço que te ajudará a ver esses riscos por uma outra ótica.

O que a teoria do queijo suíço tem a ver com a segurança do paciente?

O queijo em si realmente não tem muito a ver. Entretanto na década de 90, James Reason teve a brilhante ideia, de criar uma das teorias mais utilizadas na análise de erros e incidentes, relacionados à segurança do paciente.

Para que você entenda melhor, trouxemos a figura que representa a teoria do queijo suíço:

teoria do queijo suiço

Figura adaptada do: Wachter, 2010, p.36. Modelo do Queijo Suíço de James Reason para os acidentes organizacionais.

 

Em sua teoria do queijo suíço, James retrata as não conformidades como “buracos no queijo”, as fatias do queijo representam as barreiras (processos) e suas fraquezas.

O tratamento das barreiras pode reduzir significantemente os riscos de danos nos pacientes. Principamente em sistemas complexos  como os da área de saúde.

Veja bem, a teoria do queijo suíço não é um método com um passo a passo predeterminado. Como toda boa metáfora, é passível de interpretações diferentes dependendo do foco do profissional, mas o fato é que essa teoria é amplamente utilizada para compreender acidentes complexos. 

Como o Sistema de Gestão da Qualidade se conecta com a segurança do paciente?

Há alguns pontos importantes a respeito dessa teoria que, alinhados com métodos do Sistema de Gestão da Qualidade,  reforça  a importância de sua implementação  na área da saúde.

1-Teoria do queijo suíço e Não Conformidades

O primeiro ponto que o modelo chama atenção, são para os danos causados ao paciente. As não conformidades são vistas por esta teoria como os erros e incidentes e, conforme desenho acima, são representadas pelos buracos irregulares abertos em cada fatia de queijo.

O alinhamento desses buracos representa uma série de NCs que acontecem sucessivamente gerando uma catástrofe. Isso atinge o paciente e causa danos para ele.

Neste ponto, destaco a importância do princípio da abordagem por processos. A robustez de um processo (“fatia do queijo”) poderá impedir que o erro recebido siga para o processo seguinte e assim por diante para não chegar ao cliente, que nesse caso, é um paciente. 

Assim, a análise de causa deve resolver o problema para que as ações sejam assertivas, e sua eficácia seja devidamente comprovada. Desta forma, diminuirá significativamente os incidentes recorrentes e evitáveis ao paciente.

2-Teoria do queijo suíço e abordagem por processos

As não conformidades ou “buracos” isolados são vistos como erros ou incidentes que não causam danos direto ao paciente.

Neste ponto, destaco a importância do princípio da abordagem por processos. A robustez de um processo (“fatia do queijo”) poderá impedir que o erro siga para o processo seguinte e assim por diante. Desta forma, garantimos que isso não chegue ao cliente, que nesse caso, é um paciente. 

Este resultado só acontecerá quando os processos estiverem bem definidos. Cada colaborador deve conhecer com profundidade o que e como deve receber informações, fazer registros ou documentos (entradas) para suas atividades.

Ou seja, cada fatia da teoria do queijo suíço, deve representar uma barreira à ocorrência de erros. Como por exemplo: uma gestão ativa, pessoas qualificadas para a função, pessoas treinadas, a utilização da tecnologia em atividades da rotina, segurança do trabalho, manutenções preventivas, e processos bem definidos e estruturados.

Relacionando a teoria do queijo suíço com a abordagem por processos, é possível identificar a importância de avaliar um erro por uma abordagem sistêmica e, não por uma abordagem de pessoa

O que quero dizer com : “Abordagem de pessoa”?

Quero dizer que pela abordagem de pessoa a “culpa” recai sempre em um indivíduo que estava operando o processo. Seja o enfermeiro, o médico, os anestesistas, os cirurgiões entre outros profissionais. No entanto, para o contexto da área da saúde essa abordagem na avaliação de erros é deficiente, pois desconecta o problema do sistema, tratando-o na superficialidade.

Já, na abordagem sistêmica, nós afastamos a culpabilidade do indivíduo, e trabalhamos a origem do erro no sistema, no processo. Ou seja, os responsáveis pelas condições latentes. 

O ser humano é passível de erros e esta condição não pode ser mudada, então a abordagem de pessoa é substituída pela abordagem sistêmica. Desta forma,além de ampliar para uma resolução sistêmica de processos, também criaremos, barreiras mais robustas para os erros oriundos de comportamentos humanos.

3-Teoria do queijo suíço e a mentalidade baseada em riscos.

O terceiro ponto que quero destacar é a mentalidade baseada em riscos. Não tem como falar em segurança do paciente e não falar em riscos. 

Sabe aquela preocupação constante com a possibilidade de uma falha? É disso que estou falando:As organizações que exalam confiabilidade, possuem essa característica.

Para algumas organizações, a consequência de entregar serviços não conformes pode resultar em pequenas inconveniências ao cliente. Para outros as consequências podem ser vastas e fatais. É nesse último contexto que as organizações da área da saúde se enquadram. 

Não se trata de querer pensar apenas no pior, mas o risco está presente no dia a dia. Portanto, é preferível identificar, avaliar e controlar com ações adequadas e com o devido rigor e grau de formalidade requerida pela atividade em que o risco está inserido.

Não existe empresa sem riscos

Não devemos esquecer que nenhuma organização é imune a eventos adversos. A diferença se concentra no nível de maturidade da organização ao se antecipar e se proteger dos riscos de maneira planejada e organizada.

O ponto central é que mesmo que você não monitore riscos, eles continuarão existindo! Ao estabelecer um processo que identifica e os monitora, você conseguirá definir quais riscos você quer correr e quais deverão ser mitigados e trabalhados.

Neste ponto, a teoria do queijo suíço te ajudará a ter uma visão mais sistêmica dos impactos dos riscos. 

Entretanto, caso você ainda não consiga pensar nos riscos da sua organização de maneira sistêmica, devido ao volume de informações e controles, é importante avaliar a possibilidade de a gestão de riscos ser feita de forma automatizada.

No fim, mais importante que o método, ferramenta, é garantir a previsibilidade do negócio, satisfação do cliente, contribuindo para que os objetivos da organização sejam alcançados.

 

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