O “Protocolo de Londres” é um modelo abrangente para a investigação e análise de incidentes clínicos no setor da saúde. Desenvolvido pela “National Patient Safety Agency” (NPSA) do Reino Unido, o protocolo tem como objetivo fornecer um método sistemático para a investigação de incidentes relacionados à segurança do paciente.
Portanto, uma alternativa para avaliar melhor os incidentes e o histórico de ocorrência deles em estabelecimentos de saúde, é utilizar Ferramentas da Qualidade. Sendo uma ferramena utilizada para investigação de incidentes clínicos é o Protocolo de Londres (versão atualizada do original “Protocolo para a Investigação e Análise de Incidentes Clínicos”) é um ótimo aliado nessa hora.
Além disso, esse protocolo facilita e assegura profundamente a investigação e análise atenta sobre os incidentes clínicos. Com ela, é possível ir além do sentimento de culpa e incitar a reflexão dos profissionais envolvidos na análise.
Porque utilizar o Protocolo de Londres?
Ferramentas da qualidade servem para avaliar causas de incidentes/eventos adversos que ocorrem nos serviços de saúde. Por meio dela, equipes multidisciplinares podem identificar os motivos que causaram falhas nos processos e que geraram eventos adversos.
Para isso, a ferramenta estimula a reflexão; o uso do Brainstorming; a investigação profunda sobre os incidentes e a criação de um sistema de gestão de riscos.
As etapas do Protocolo de Londres
Para que seja possível assegurar a investigação e análise profunda dos fatos que compõem o incidente clínico, é importante organizar as etapas de aplicação da ferramenta, preferencialmente em conjunto com a equipe multidisciplinar.
As etapas de análise e investigação sugeridas pelo protocolo, em ordem sequencial, são:
- Decisão de investigar o incidente;
- Selecionar o Time de Investigação;
- Coletar e organizar os dados;
- Estabelecer a cronologia;
- Identificar os problemas;
- Identificar os fatores contribuintes;
- Fazer recomendações e desenvolver um plano de ação.
uais as vantagens do uso do protocolo de Londres?
Os profissionais da área da saúde estão sempre em busca de ferramentas que atendam às necessidades essenciais da gestão e assim, ajudem a garantir a segurança do paciente.
O uso do protocolo de Londres para análise de incidentes clínicos oferece à equipe uma metodologia estruturada que possibilita muitas e vantagens detalhadas a seguir:
Ir além da falha
Estimula a avaliação aprofundada do fluxo do processo que gerou a falha, ou seja, instiga as pessoas a pensarem sobre a sequência de atividades realizadas com o cliente e que possam ter contribuído para a falha.
Na análise retroativa de cada etapa, identificamos situações que possivelmente contribuíram para o incidente, facilitando a identificação inicial da falha.
Sistematização da investigação
A base para uma investigação de sucesso é um processo estruturado de forma contínua. Para isso, é importante definir um método para que o método seja bem sucedido. Por exemplo, utilizar a ferramenta dos 5 Porquês em meio às etapas do protocolo, para aprofundar e facilitar a investigação, da causa raiz.
Estímulo à mudança
Buscar culpados além de ter baixa aceitação pelos colaboradores, não resolve problemas.Uma abordagem educativa focada em soluções funciona melhor que culpar pessoas.
Grande parte das falhas ocorrem nos processos, e a abertura para encontrar suas causas torna-se fundamental para o desenvolvimento da cultura organizacional. O Protocolo de Londres promove uma praxe focada na melhoria dos processos, e não em encontrar culpados pelo incidente.
Conclusões
A contribuição do protocolo está na descrição de cada uma das etapas, com sugestões práticas e sinalização de comportamentos a serem evitados.
O melhor jeito de prever o futuro é criando-o. Portanto, para aprimorar a segurança do cuidado, é preciso (além de estar atento a todas as evidências e consensos de comunidades científicas) ter a habilidade de entender as particularidades da instituição na qual se está inserido.
Para mudar o futuro, os gestores dos serviços de saúde precisarão aprender a ouvir os atores diretamente relacionados ao cuidado: profissionais envolvidos na assistência, pacientes e familiares. Para isso, o Protocolo de Londres é fundamental!
Revisado em: 24/03/2022
Este post tem um comentário
Boa tarde. Me chamo Eliani, sou enfermeira vivenciei um evento e vamos utilizar a ferramenta para nos auxiliar no processo de melhoria interna na instituição aonde atuo. Porém é um simulado interno reflexivo de cunho educativo para toda a equipe. Nunca apliquei. Apenas obtive o conhecimento por consulta de teoria. Será uma primeira vez na prática.